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□氏名
□フリガナ
□性別	男　女
□年齢	才
□生年月日	19年月日
□郵便番号	〒
□希望送り先住所
□電話番号	例：99-9999-9999
□e-mailアドレス

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★注意！！：必ず入金者名は、この申し込みのお名前と一緒にしてください。
（住所を特定できないからです。）

個人輸入代行について日本では、個人輸入に関して、特に厚生省が認可してない薬品については、個人で使用するのであれば、個人輸入として認められています。しかし他人に譲渡、販売することは絶対禁止されています。薬品は通常2ヶ月分までは、1度に輸入可能です。しかし、医師の処方箋が必要な薬品は、1ヶ月分しか輸入できません。

情報について
依頼者本人が自分の責任で薬品の情報を得て、輸入して使用することは、ご自身の判断でして下さい。アメリカで許可になっているとはいえ、何らかのまだ知られていない副作用が出てくる可能性があります。特にバイアグラは内服薬です。乱用は慎んで下さい。

申し込みの確認
この申し込みフォームの到着後48時間以内に当社スタッフよりお客様に注文確認のメールをお送りします。また、メールの受信拒否を設定されているお客様は、ishikawa@americanokusuri.com からのメールを受信できるようにメール受信設定を変更してください。

上記内容を理解いたしました。全て私の自己責任において、商品の個人輸入代行を依頼致します。

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TEl:03－5783－7051
※Dr.Ishikawaは、アドバイザーであり薬の販売には関係がございません。
販売及び当ホームページの運営は、㈱ライフワンUSA（アメリカ）が行っております。
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